Apertura 20/09/2021 Chiusura 27/09/21(DAT3) e 4/10/2021(R8)
ESERCIZIO 21R8
ERRORI PROCEDURALI: Un laboratorio sembra aver trasposto campioni o risultati per i pazienti 1 e 3, durante i test o la refertazione, con conseguenti due gruppi ABO e D errati e due risultati fenotipici errati. Lo stesso laboratorio sembra aver trasposto campioni o risultati per lo screening degli anticorpi e il crossmatch per i pazienti 2 e 3. Un altro laboratorio sembra
aver trasposto campioni o risultati per i donatori W e Z rispetto al paziente 3. Altri tre laboratori hanno registrato false reazioni negative per il crossmatch per il paziente 3 rispetto ad entrambi i donatori Y e Z; questo potrebbe essere stato il risultato di utilizzare i campioni di sangue intero destinati esclusivamente alla determinazione del gruppo e alla fenotipizzazione.
TIPIZZAZIONE ABO/D: Escludendo gli errori procedurali sopra descritti, otto laboratori hanno registrato una tipizzazione D errata per il Paziente 1 (A D negativo, DAT positivo); due riportano A D positivo e sei riportano A D variant. Due laboratori sembrano aver commesso un errore di immissione dei dati, entrambi riportando il Paziente 2 (B D positivo) come A D positivo, nonostante la registrazione di un pattern di reazione corrispondente a B D positivo.
SCREENING IDENTIFICAZIONE ANTICORPALE: Un laboratorio ha registrato anti-c +/- E per il paziente 3 (anti-E), presumibilmente a causa di un errore di immissione dei dati.
TEST DI COMPATIBILITA’: Escludendo gli errori procedurali sopra descritti, nove laboratori hanno registrato 15 risultati di crossmatch errati.
Due laboratori hanno deselezionato i donatori Y e Z (entrambi O r’’r K-) per il paziente 1 (A D negativo, inerte) e il donatore W (O rr K-) per il Paziente 3 (anti-E). Altri due laboratori hanno indicato che i donatori Y e Z erano teoricamente compatibili con il paziente 3, e un altro ha selezionato il donatore Y come teoricamente compatibile con il paziente 3. Tre laboratori hanno registrato falsi risultati negativi IAT per il paziente 3 rispetto al donatore Y e l’ultimo laboratorio sembra aver commesso un errore di immissione dei dati registrando il donatore Y come compatibile con il paziente 3, nonostante la registrazione di un risultato IAT positivo.
FENOTIPIZZAZIONE: Escludendo gli errori procedurali sopra descritti, otto laboratori hanno registrato dieci risultati di fenotipizzazione errati. Ogni laboratorio ha registrato una singola reazione falsa negativa con uno o due pazienti